Виды депрессии: классификация DSM-5 и МКБ-11, какие шкалы для каждого типа

Почему «депрессия» — не один диагноз

«Депрессия» в обыденном языке — это часто одно состояние: подавленное настроение, потеря интереса, усталость. В клинической литературе — это семейство состояний с разными траекториями, причинами и подходами. DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) выделяет восемь основных категорий депрессивных расстройств плюс набор specifiers, уточняющих картину. МКБ-11 (WHO, 2018) использует близкую структуру с минимальными отличиями.

Зачем эта классификация важна за пределами академического интереса. Разные типы депрессии откликаются на разные интервенции, имеют разный прогноз и требуют разного screening tool. PHQ-9 хорошо различает классический MDD, но плохо ловит atypical features (увеличенный аппетит и сон вместо сниженных). BDI-II чувствителен к тяжёлой зоне. EPDS специализирован для perinatal контекста и исключает соматические confounders нормальной беременности. CES-DC адаптирован для подростков. Один screening tool под всех типов не существует.

MDD: классический Major Depressive Disorder

MDD — самый частый и самый исследованный тип. DSM-5 формулирует критерии через минимум пять симптомов из девяти за период не менее двух недель, при условии что один из симптомов — депрессивное настроение или потеря интереса (анhedonia). Перечень покрывает изменения веса/аппетита, нарушения сна, психомоторные изменения, fatigue, чувство никчёмности, нарушения концентрации, суицидальные мысли. Длительность ≥ 2 недели и значимое нарушение функционирования — обязательные условия.

Эпидемиология. Lifetime prevalence MDD в США — 20,6% (Hasin et al. 2018, NESARC-III, n=36 309). 12-month prevalence — 10,4%. Соотношение женщин к мужчинам в большинстве выборок ~2:1. Modal age of onset — поздний подростковый возраст и ранние 20-е, но реальный onset широко распределён по всему lifespan. Cross-cultural prevalence варьирует — в WMH-Surveys lifetime MDD от 6,6% (Япония) до 21% (США), с медианой ~12% в высокодоходных странах.

Screening для MDD. PHQ-9 (Spitzer et al. 1999) — стандарт первичной медицинской помощи и MBC. 9 пунктов прямо отображают 9 DSM-5 критериев. Levis et al. (2019, *BMJ*) в индивидуальном participant data meta-analysis (n=17 357 across 58 studies) подтвердили sensitivity 0,88 и specificity 0,85 при cutoff ≥ 10 относительно структурированного клинического интервью. BDI-II (Beck 1996) — 21 пункт, чувствительнее в тяжёлой зоне (≥ 15) за счёт более широкого охвата cognitive и соматических симптомов; Cronbach α ≥ 0,90 в большинстве выборок. HAM-D (Hamilton 1960) — clinician-rated, gold standard в RCT для antidepressant trials.

• MDD: эпизод ≥ 2 недели с ≥ 5 симптомами из 9 DSM-5
• Lifetime prevalence 20,6% (Hasin 2018, NESARC-III)
• 12-month prevalence 10,4%
• Female:male ratio ~2:1, modal onset — поздний подростковый возраст
• Screening: PHQ-9 (быстрый, primary care), BDI-II (тяжесть, atypical features), HAM-D (clinician-rated)

PDD и subthreshold: «тихая» хроническая депрессия

PDD (Persistent Depressive Disorder, ранее dysthymia) — depression низкой интенсивности с длительностью ≥ 2 лет. DSM-5 объединил dysthymia и chronic MDD в одну категорию PDD. Симптомы могут не дотягивать до полного MDD-эпизода в моменте, но устойчивая хроничность создаёт значительный functional impact. Lifetime prevalence PDD — методологически зависимая оценка, обычно цитируется в диапазоне ~3–6% в общей популяции. Подмножество с PDD + episodic MDD episodes («double depression») — отдельная клиническая категория с худшим прогнозом, чем чистое MDD.

Subthreshold (или subclinical) depression — собирательное название для людей, которые не дотягивают до DSM-5 MDD критериев (менее 5 симптомов или менее 2 недель длительности), но имеют клинически значимые симптомы. Buntrock et al. (2024, *Lancet Psychiatry*) в IPDMA на ≥ 6 000 участников показали: psychological interventions у людей с subthreshold depression снижают incidence rate ratio полного MDD до IRR = 0,57 за 12 месяцев follow-up. Иначе говоря — почти в два раза меньше людей с subthreshold депрессией прогрессируют в полный MDD, если они получают раннее psychological intervention.

Screening для PDD и subthreshold. PHQ-9 ловит обе категории через score 5–9 (mild) и 10–14 (moderate). Важное методологическое условие — один замер недостаточен. PDD требует подтверждения хронического паттерна через серию PHQ-9 замеров за 6+ месяцев. Поэтому MBC-подход (повторные замеры каждые 4–6 недель) — стандарт для дифференциации MDD от PDD. Subthreshold tracking — это не «не дотянуло до критериев, забыли», это активный мониторинг с шансом раннего intervention снизить риск прогрессии вдвое.

Specifiers: atypical, melancholic, psychotic, anxious

DSM-5 не делит MDD на «подтипы» в строгом смысле — вместо этого использует specifiers (модификаторы), описывающие особенности эпизода. Hasin 2018 показал распространённость в общей популяции: anxious/distressed — 74,6% MDD-кейсов, mixed features — 15,5%. Остальные specifiers встречаются реже, но клинически значимы.

Melancholic features — anhedonia, отсутствие реактивности на положительные события, обострение симптомов утром, ранние утренние пробуждения, значительное психомоторное возбуждение или заторможенность, значительная потеря веса. Melancholic MDD исторически считается более «биологическим» подтипом с лучшим response на фармакотерапию и ECT. Screening: PHQ-9 ловит хорошо за счёт соматических пунктов; BDI-II чувствительнее в тяжёлой зоне.

Atypical features — reactive mood (настроение реагирует на положительные события), значительное увеличение веса или аппетита, увеличение сна (hypersomnia), leaden paralysis (свинцовая тяжесть в конечностях), хроническая чувствительность к interpersonal rejection. Atypical MDD концептуально отличается от melancholic — это «зеркальная» картина соматических симптомов. Screening: PHQ-9 хуже работает (пункты ориентированы на «меньше есть, плохо спать»); BDI-II или специализированные шкалы (например, Atypical Depression Diagnostic Scale) — лучше.

Psychotic features — depression + delusions или hallucinations (обычно mood-congruent — guilt, worthlessness, nihilism). Тяжёлая категория. Maj (2007, *J Clin Psychiatry*) указывает, что около 20% пациентов с MDD имеют психотические features. Self-report screening здесь не работает — psychotic depression требует структурированного psychiatric interview, не PHQ-9 / BDI-II.

• Anxious/distressed — 74,6% MDD-случаев (доминирующий specifier)
• Mixed features — 15,5% (Hasin 2018)
• Melancholic — соматический pattern, лучший response на фармакотерапию
• Atypical — «зеркальный» соматический pattern (больше есть, больше спать)
• Psychotic — ~20% тяжёлых случаев MDD (Maj 2007), требует psychiatric interview

Postpartum, seasonal, перинатальная — context-bound типы

Три категории, специфичные по контексту, с собственными screening tools.

Peripartum / postpartum depression. DSM-5 «with peripartum onset» — depression, начавшаяся во время беременности или в первые 4 недели после родов (МКБ-11 расширяет до 6 месяцев). Shorey et al. (2018, *Journal of Psychiatric Research*) в meta-analysis pooled prevalence postpartum depression — 17% среди матерей, с большим cross-cultural разбросом (Европа ~8%, Middle East ~26%). Отличается от «baby blues» (нормальная реакция первых 2 недель, проходит сама) длительностью и интенсивностью. Screening: EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale, Cox 1987) — стандарт. 10 пунктов, специализированных под перинатальный контекст (исключают соматические симптомы, типичные для нормальной беременности).

Seasonal pattern (SAD). DSM-5 specifier «with seasonal pattern» — depression с повторяющимся sezonным паттерном (обычно осень-зима). Prevalence 1–5% в северных широтах с резким межсезонным контрастом, выше в Северной Европе и Канаде (Axelsson et al. 2002 показал significant cross-cultural variation в Арктических регионах). Bright light therapy — first-line treatment с хорошей evidence: Golden et al. (2005, *American Journal of Psychiatry*) в meta-analysis получили effect size d = 0,84 для bright light therapy у пациентов с SAD vs контролей. Screening: PHQ-9 + SPAQ (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire) для подтверждения seasonal pattern.

Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Не technically «тип депрессии», но связанная категория в DSM-5 chapter on depressive disorders. Lifetime prevalence ~3–8% среди женщин репродуктивного возраста. Screening: DRSP (Daily Record of Severity of Problems) — prospective tracking ≥ 2 циклов required для diagnosis. Self-report retrospective шкалы тут systematically overestimate.

Какая шкала для какого типа — выбор инструмента

Сводная карта — какой screening tool под какую депрессивную ситуацию. Все упомянутые инструменты есть в каталоге Soveria.

• Primary care, быстрый screening: PHQ-9 — 9 пунктов, ~5 минут, public domain. sensitivity 88% / specificity 85% при cutoff ≥ 10 (Levis 2019 IPDMA, n=17 357)
• Тяжёлая или atypical MDD: BDI-II — 21 пункт, чувствительнее в зоне ≥ 15, включает atypical features через cognitive items. Cronbach α ≥ 0,90
• Подростки 13–17: CES-DC или PHQ-A. PHQ-9 валидизирован с 13, CES-DC специально адаптирован для подростковой выборки
• Postpartum / peripartum: EPDS — исключает соматические confounders нормальной беременности, sensitivity 0,86 при cutoff ≥ 13 (Levis 2020 meta n=5 398)
• Clinician-rated, RCT, fundamental research: HAM-D — interview-based, gold standard в RCT antidepressant trials
• Российская практика, классика: Zung Self-Rating Depression Scale (ШСНС) — 20 пунктов, традиционная РФ-адаптация
• Multi-dimensional screen при коморбидной картине: SCL-90-R — 9 субшкал, GSI как primary outcome, лучше для broad assessment, чем для специфической депрессии (см. SCL-90-R deep dive)

Главный методологический принцип: один screening tool, повторяющийся во времени, не «батарея разных тестов в один момент». MBC-подход — выбрать одну шкалу под клинический контекст, зафиксировать baseline, повторять каждые 4–6 недель. Trajectory > snapshot. Reliable Change Index по PHQ-9 — около 5 пунктов; по BDI-II — 8–9 пунктов (Jacobson & Truax 1991, methodological foundation; точная цифра зависит от выборки). Изменение меньше RCI — статистический шум; больше — клинически значимая динамика.

Как использовать в практике с MBC-frame

Пять типичных workflow для работы с депрессивным спектром.

• Первичный приём с депрессивной симптоматикой: PHQ-9 + GAD-7 (для коморбидности тревоги — встречается в 40–60% случаев; см. PHQ-9/GAD-7). Высокий PHQ-9 без чёткого MDD-pattern → повторный замер через 2 недели для дифференциации episodes vs PDD
• Дифференциация MDD vs PDD: PHQ-9 каждые 4 недели в течение 3–6 месяцев. PDD требует подтверждения хронического паттерна, не одного замера
• Subthreshold tracking: PHQ-9 каждые 4–6 недель. Buntrock 2024 показал: ранние psychological interventions у subthreshold снижают incidence MDD за 12 мес почти вдвое (IRR 0,57). Игнорирование «не дотягивает до критериев» — методологическая ошибка
• Беременность / постродовый период: EPDS на 28-й неделе беременности + EPDS на 6–8 неделе после родов (NICE 2014 guideline; см. EPDS). Высокий балл → специализированный perinatal mental health follow-up
• Мониторинг treatment response: та же шкала, что и для baseline, каждые 4–6 недель. Reliable Change Index по PHQ-9 = около 5 пунктов; по BDI-II = 8–9 пунктов

НЕ заменяет: структурированное клиническое интервью для type confirmation, медицинскую оценку (исключение thyroid dysfunction, anemia, vitamin D deficiency — частые «маскированные» причины депрессивной симптоматики), и оценку suicidal risk (BHS + C-SSRS при показаниях).